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Pérdida Gestional Recurrente: Evidencia Actual

Dr. Gerardo Montiel Larios.

pregnantwoman

La pérdida gestacional recurrente (PGR) se define como la pérdida de 3 o más embarazos consecutivos antes de las 20 semanas. Los embarazos deben estar comprobados ya sea por US, subunidad beta o patología. No se incluyen embarazo ectópico ni la enfermedad trofoblástica gestacional. Se divide en primaria, cuando nunca se ha logrado un embarazo a término y en secundaria.

La incidencia es de 0.5% a 1 % de los embarazos. La probabilidad de una recurrencia después tres pérdidas es de 35%. Del 30 al 50% de las PGR primarias se resuelven espontáneamente y hasta un 70% en los casos de PGR secundaria.

En menos del 40% se logra establecer la etiología.

El estudio de las parejas se ha enfocado desde el punto de vista de factores: cromosómico, anatómico, endocrino, infeccioso, inmunológico, trombofilico.

Alteraciones cromosómicas

Entre el 5 al 7% de las parejas son portadoras de cromosopatías. Las más frecuentes son las traslocaciones balanceadas. A todas las parejas se les debe realizar un cariotipo. Si este se encuentra alterado se debe referir a una clínica de genética. La consejería cobra mucha importancia en estos casos para definir el pronóstico del embarazo, y realizar estudios a la familia cuando corresponda. Si el próximo embarazo fracasa se debe realizar estudios citogenéticos al producto de la concepción.

Alteraciones anatómicas

Se dividen en congénitas y adquiridas. El útero tabicado es la malformación congénita que más frecuentemente se ha relacionado con la PGR, así como la incompetencia ítsmicocervical (IIC) es la patología adquirida más relacionada. El diagnóstico de las malformaciones uterinas se puede sospechar por medio de la ultrasonografía vaginal convencional y con el US 3D se puede confirmar. No se recomienda la histerosalpingografía ni la endoscopía rutinarias. El tratamiento quirúrgico debe plantearse una vez excluidas otras causas de PGR. La resección histeroscópica del tabique uterino es lo más recomendado; sin embargo no se han realizado investigaciones randomizadas para evaluar los beneficios de la corrección uterina. En el caso de la IIC la evidencia de su relación con la PGR es insuficiente y la realización del cerclaje cervical no ha demostrado beneficios reales.

Alteraciones endocrinas

La deficiencia del cuerpo lúteo (DCL) es la que más se ha involucrado como causa de PGR, siendo muy controversial su participación en este problema. Harrison describió varios criterios para sospechar DCL: pérdidas tempranas, alteración de la progesterona sérica, del endometrio, comprobación de las anormalidades y exclusión de otras causas de PGR. El tratamiento es aún más controversial. La administración de progesterona y HCG no es mejor que placebo. El papel de la LH así como la PRL en la PGR no ha sido demostrado. Otros problemas endocrinológicos como la DM y el hipotiroidismo no son causa de PGR.

Alteraciones inmunológicas

El síndrome antifosfolípido primario y el secundario (especialmente al lupus) es una causa aceptada de PGR. Las anticuerpos anticardiolipinas (ACA) están presentes en el 15% de las mujeres con PGR comparado con el 2% de la población general. Debe sospecharse factor inmunológico cuando haya antecedentes de trombosis, hipertensión inducida del embarazo, retardo del crecimiento intrauterino, muerte fetal inexplicada. El diagnóstico se realiza con la presencia de dos pruebas positivas de ACA y/o anticoagulante lúpico, con una diferencia de 6 a 8 semanas. El tratamiento más recomendado es dosis bajas de aspirina y heparina, especialmente las fraccionadas. No se recomienda el uso de esteroides por los efectos secundarios y por que no han demostrado ser de utilidad.

Los factores aloinmunes no están relacionados con la PGR, por lo tanto tratamientos como inmunización con células paternas, donación de leucocitos, inmunoglobulina IV, no deben administrarse; tampoco en forma rutinaria, pruebas como antígenos de histocompatibilidad y anticuerpos citotóxicos.

Alteraciones infecciosas

Cualquier infección severa puede causar la pérdida del embarazo, sin embargo no se ha encontrado ningún microorganismo que produzca PGR. La vaginosis bacteriana se asocia a prematuridad pero no a PGR.

Alteraciones trombofílicas

Se conoce que varios defectos trombofílicos hereditarios son causa de trombosis sistémica, Se ha sugerido que estos problemas podrían producir PGR. Por otro lado la eficacia de la profilaxis antitrombótica no ha sido adecuadamente evaluada. Sin embargo, 3 estudios no controlados sugieren que la heparina puede mejorar la tasa de nacimientos en estos casos.

PRG inexplicada

En alrededor de 60 a 70% no se encuentra ninguna causa que explique la PGR. Sin embargo estos casos tienen un excelente pronóstico sin intervención terapéutica y con solo apoyo psicológico. Este resultado enfatiza el hecho de que el uso de terapia empírica en la PGR inexplicada es innecesaria y potencialmente dañina.

Conclusiones

En la mayoría de los casos de PGR no se encuentran la génesis del problema. Los factores más frecuentemente relacionados son las traslocaciones balanceadas, el tabique uterino, el síndrome antifosfolípido y la deficiencia del cuerpo lúteo. Por lo tanto los estudios básicos se orientan a descartar estas causas. La historia clínica exhaustiva y un adecuado examen físico siempre serán de gran ayuda en la sospecha diagnóstica. Si no se encuentra la etiología, no se recomienda terapias empíricas. La consejería y el apoyo psicológico son indispensables en estas situaciones.

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