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Inducción de la Ovulación: Abordaje Práctico

Dr. Gerardo Montiel Larios.

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El objetivo principal del ciclo menstrual es lograr un único óvulo con la madurez adecuada que permita un endometrio preparado para la implantación de un embarazo único.

Esta premisa debe tenerse en cuenta siempre que se esté induciendo la ovulación en los casos de infertilidad. La obtención de embarazos múltiples después de la inducción de la ovulación (IO), no significa un resultado ideal.

Cuando se va a iniciar una inducción de la ovulación deben tenerse en cuenta cuatro principios básicos: la paciente, tipo de inducción, el inductor y el esquema a utilizar.

En relación a la paciente debe considerarse que en la mayoría de los casos se trata de problemas de anovulación u oligoovulación. En estos casos es importante seleccionar la paciente de acuerdo a la clasificación de la OMS. Sin embargo no hay que olvidar que en ciertas circunstancias es necesario inducir la ovulación en pacientes con ciclos normales, como en la endometriosis mínima y en la infertilidad inexplicada.

El tipo de inducción, baja o alta complejidad, dependerá del caso que estemos enfrentando. Alrededor del 80% de las pacientes únicamente necesitarán IO de baja complejidad. Entre un 15 a 20% de los casos será necesario realizar tratamientos de alta complejidad, es decir técnicas de reproducción asistida, temática que no es objetivo de esta disertación. En los casos de baja complejidad lo que buscamos es una ovulación única.

El inductor que se va a usar depende de la paciente, el tipo de inducción, fracasos previos, las contraindicaciones y la disponibilidad del medicamento.

Por último debemos escoger el esquema que sea más apropiado para el caso.

Los inductores más utilizados en los casos de baja complejidad son: el control del peso, la metformina, el clomifeno, los agonistas de la dopamina y las gonadotropinas urinarias.

La primera línea de acción en las pacientes con sobrepeso y las obesas es la pérdida de peso. Un 10% de disminución en peso logra que al menos el 50% de estas pacientes, especialmente las portadoras de SPCO, regulen su ciclo menstrual. En estas pacientes la utilización de la metformina por un período mínimo de 6 meses ha logrado la regulación menstrual hasta en un 70%. Además cuando se utiliza en combinación con otros inductores, se obtiene un mejor control del ciclo, disminución en la cancelación de ciclos, mayor número de ciclos monofoliculares y reducción en la tasa de embarazos múltiples.

El citrato de clomifeno está indicado básicamente para las pacientes anovulatorias tipo II de la OMS, es especial las portadoras de SPCO. Debe indicarse por un período promedio de 6 ciclos con dosis ascendentes hasta 150 – 200 mg. No se recomienda en la actualidad para situaciones como endometriosis, infertilidad inexplicada o inseminación intrauterina.

Desde 1960 se han usado las gonadotropinas urinarias en la práctica clínica. Desde la década del 90 del siglo pasado están disponibles las gonadotropinas recombinantes Se ha sugerido que estas son superiores a las urinarias; lo que si es real es que su precio es definitivamente mayor. Sin embargo, las gonadotropinas urinarias siguen teniendo vigencia y aún continúan venciendo la prueba del tiempo

Las gonadotropinas son los inductores por excelencia en los casos de anovulación I (hipogonadotrópica hipoestrogénica) y III (hipergonadotrópica hipoestrogénica).

También son de elección para el manejo de la endometriosis mínima y leve, la infertilidad inexplicada y los casos de inseminación intrauterina. Además están claramente indicadas en las pacientes con resistencia al clomifeno.

Cuando se utilizan gonadotropinas para los casos de baja complejidad, los esquemas de dosis bajas y principalmente los de dosis bajas crónicas, son los que mejores resultado ofrecen: ciclos monofoliculares, baja tasa de embarazo múltiple y disminución de la hiperestimulación ovárica.

Los agonistas de la dopamina, bromocriptina y cabergolina entre otros, son también inductores de la ovulación. Su uso está indicado cuando tenemos una paciente con una hiperprolactinemia franca. Se debe esperar la respuesta en la regulación del ciclo menstrual por al menos 6 ciclos, antes de agregar otro inductor de la ovulación.

Cuando se va a iniciar una IO con clomifeno o con gonadotropinas, debe valorarse en los 2 o 3 primeros días del ciclo, por medio de la ultrasonografía vaginal, la condición del endometrio y de los ovarios. El endometrio tiene que medir menos de 8 mm y los ovarios no deben tener folículos mayores de 10 mm. El objetivo es minimizar la sobreestimulación en estas pacientes.

En casos muy seleccionados de pacientes con SPCO está indicada la perforación ovárica laparoscópica; es decir, aquellas pacientes en las que no se ha logrado el embarazo después de aplicar todas las técnicas convencionales: disminución de peso, metformina, clomifeno y dosis bajas crónicas de gonadotrpinas.

Conclusiones

La inducción de la ovulación es uno de los tratamientos más utilizados en los casos de infertilidad. En cerca del 80% de las ocasiones, se trata de situaciones de baja complejidad; en estos casos la aplicación de un esquema poco complejo de inducción, puede lograr el objetivo de obtener un folículo suficientemente maduro que permita el desarrollo de un embarazo único.

La clave del éxito consiste en una adecuada selección de la paciente, del tipo de inducción, del inductor adecuado y del mejor esquema. Además debe tenerse en cuenta que lo mejor es no apurar. Lo anterior nos permite un tratamiento sencillo, seguro y eficaz.

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